Idrokinesiterapia nel trattamento della tetraplegia

L’inserimento del trattamento della tetraplegia in acqua (idrokinesiterapia) nel progetto riabilitativo del soggetto affetto da tetraplegia sottende all’assenza di particolari situazioni:

• crisi epilettiche non controllate;
• patologie infiammatorie in fase acuta;
• affezioni dell’apparato locomotore in fasi molto avanzate o di poussée (nelle sclerosi multiple, miopatie, neoplasie);
• malattie cardiovascolari gravi e scompensate;
• stati febbrili;
• ferite aperte, piaghe da decubito, eczemi, micosi;
• perforazioni dei timpani.

È consigliato non portare in acqua soggetti che:

• necessitano di assistenza ventilatoria continua;
• presentano la cannula trachetomica o stoma tracheale ancora aperto;
• hanno ancora indicazione all’uso del collare di posizionamento.

Per quanto riguarda la gestione delle funzioni fisiologiche, si consiglia al soggetto di evacuare il giorno precedente all’entrata in acqua, di seguire una dieta appropriata e di utilizzare, se necessario, un tampone rettale (per i soggetti il cui intestino non sia ancora regolare). Nel caso di deficit degli sfinteri vescicali, si consiglia il cateterismo prima di entrare in acqua; in presenza di fughe importanti si indossa un condom con un raccoglitore esterno alla coscia.

I cambiamenti fisiologici operati dall’esercizio in acqua possono produrre effetti secondari di cui il fisioterapista deve essere a conoscenza in modo da poter prendere le necessarie precauzioni.

Obiettivi della riabilitazione in acqua del paziente con tetraplegia

Gli obiettivi terapeutici del trattamento in acqua per questa tipologia di utenza sono in gran parte sovrapponibili a quelli per il soggetto affetto da paraplegia e sono riassumibili in:

• riduzione del dolore;
• incremento della circolazione periferica e conseguente miglioramento del trofismo cutaneo;
• aumento della diuresi;
• miglioramento della funzionalità respiratoria (inteso come rinforzo della muscolatura accessoria);
• riduzione della spasticità;
• graduale rinforzo muscolare;
• facilitazione delle reazioni d’equilibrio e posturali, migliorando il controllo del tronco e del bacino;
• miglioramento delle performance motorie complesse (attività funzionali, stazione eretta e cammino), attraverso un apprendimento motorio facilitato;
• gratificazione psicologia legata alla possibilità di muoversi liberamente senza ausili;
• integrazione sociale attraverso l’avviamento al nuoto.

Effetti e conseguenze della riabilitazione in acqua del paziente con tetraplegia

Un aumento momentaneo della pressione arteriosa avviene appena il paziente con tetraplegia entra nella piscina. Durante la permanenza del paziente in acqua, la sua pressione diminuisce nuovamente, per ritornare gradualmente al valore normale durante il riposo. Nel soggetto affetto da tetraplegia possono di conseguenza essere frequenti episodi di disreflessia autonomica e ipotensione. E’ necessario quindi conoscere bene gli eventuali sintomi disfeflessici e far uscire dall’acqua il soggetto con gradualità (almeno durante le prime sedute) oppure utilizzare un sollevatore a barella.

Si assiste inoltre a un’alterazione della termoregolazione. Può sopravvenire raffreddamento se il paziente perde calore troppo rapidamente, sia in acqua sia fuori dalla vasca, se viene lasciato a lungo a una temperatura fredda. Per evitare questo rischio, bisogna fare effettuare al paziente una doccia subito prima di entrare in acqua e appena lasciata la piscina. Per ridurre la dispersione in acqua a volte è necessario ricorrere all’adozione di una muta in neoprene dello spessore di 2-3 mm. Questo può alterare il galleggiamento del soggetto e rendere difficoltosi i passaggi posturali.

 

Attività svolte in acqua in pazienti affetti da tetraplegia

Innanzitutto, è importante prendere in considerazione la modalità di entrata in acqua.
In fase iniziale, a causa della difficoltà di controllo del tronco del soggetto affetto da tetraplegia, è necessario l’utilizzo di un sollevatore.
Successivamente, il soggetto potrebbe effettuare il trasferimento dalla sedia da doccia al bordo della piscina con l’aiuto dell’assistente di vasca e da qui poi entrare in acqua attraverso l’appoggio delle mani sul bordo della piscina, una flessione controllata dei gomiti e un’estensione delle braccia. In alternativa, il soggetto può tuffarsi in acqua sempre dalla posizione seduta, con una leggera rotazione del tronco per evitare l’impatto frontale.
Per l’uscita dalla vasca si preferisce l’uso del sollevatore, per non rischiare di sovraccaricare le spalle già provate (esiste una modalità con appoggio ventrale che risulta, però, poco gradita).

L’entrata in acqua deve escludere qualunque evento sgradito al soggetto. Il fisioterapista dovrà sostenere e contenere il corpo del soggetto durante i primi momenti della seduta. Si procederà gradualmente all’immersione, permettendo così di sperimentare il contatto fisico e la nuova temperatura con calma e serenità.

Galleggiamento e assetto          

In acqua la capacità di mantenere il corpo in galleggiamento è completamente diversa da soggetto a soggetto. Spesso fino a quando l’attività in acqua non è sufficientemente intensa, è necessario ricorrere a uno, due o tre galleggianti per stabilizzare la posizione supina. Ottenuto un assetto stabile, si fa sperimentare al soggetto il galleggiamento, valutando e facendo prendere coscienza al paziente delle variazioni di posizione indotte dagli atti respiratori e dallo spostamento anche di un solo segmento corporeo (testa, braccia).
Il terapista può spiegare come correggere l’eventuale assetto non adeguato con piccoli movimenti del collo e degli arti superiori o come sfruttare queste variazioni per i cambi posturali nel proseguo del trattamento.
A causa della grande disabilità vissuta dal soggetto, è molto importante che in questa fase il fisioterapista faccia percepire e sentire fisicamente la propria presenza. Se non è desiderata, non si deve consentire l’immersione del volto. Per fare ciò si ricorre a varie tipologie di prese, ponendo le mani aperte, in maniera decisa, sui tre punti corporei più pesanti: occipite, cingolo scapolare e pelvico. E’ possibile garantire l’emersione del volto sfruttando, quando necessario, l’appoggio sulla spalla del terapista in modo da lasciare le mani libere di operare le varie manovre. Nei soggetti affetti da tetraplegia, infatti, può risultare scomodo e a volte poco pratico il ricorso al galleggiante sotto il collo. Alle prese sopracitate si possono alternare, nel corso del trattamento, alcune più complesse, utilizzate nella tecnica dell’approccio sequenziale e propedeutico, dette do-si-do, a bandoliera, a fisarmonica o quella dal cavo popliteo.

Rilassamento

In posizione supina si può procedere a tutta una serie di manovre propedeutiche al rilassamento, spesso necessario al soggetto durante la prima seduta per prendere confidenza con il comportamento del proprio corpo nel nuovo ambiente. Altre volte è indispensabile ricorrere a queste manovre per rompere schemi patologici o diminuire la resistenza alla mobilizzazione, oppure per permettere al soggetto affetto da tetraplegia di iniziare l’attività volontaria e recuperare energie dopo uno sforzo intenso. Si inizia con una manovra di scivolamento a “S” o serpentina che può coinvolgere solo gli arti inferiori, oppure anche il bacino fino a tutto il tronco. Per ottenere un rilassamento efficace è spesso utile ricorrere a manovre complesse di mobilizzazione.

Mobilizzazione del rachide e degli arti

Le stesse manovre di rilassamento possono essere impiegate per la mobilizzazione dei vari distretti corporei. La mobilizzazione è assistita dalla spinta idrostatica e frenata dalla resistenza idrodinamica; gode del benefico effetto della temperatura dell’acqua e dell’assenza dell’elemento gravitario sul dolore e sulla spasticità. I movimenti passivi devono essere eseguiti lentamente e ritmicamente. Essi devono essere prima di tipo oscillatorio e poi di tipo rotatorio. Il soggetto deve respirare tranquillamente e profondamente; il tempo del massimo stiramento deve coincidere con l’espirazione. La difficoltà maggiore consiste nell’ottenere un fissaggio stabile della parte prossimale al segmento che si vuole mobilizzare. In alcuni casi si può ricorrere all’uso di un galleggiante o all’aiuto di un secondo fisioterapista.

ApNee

Nei soggetti affetti da tetraplegia è molto utile un allenamento della muscolatura inspiratoria accessoria e un controllo della fase espiratoria. E’ importante poi che il paziente impari a stare in apnea per il maggior tempo possibile per acquisire maggiore tranquillità in acqua anche in vista di un successivo avviamento al nuoto.

Esercizi attivi selettivi

La quantità e l’intensità di questi esercizi nell’ambito di un trattamento in acqua è direttamente dipendente dal grado di completezza della lesione midollare. Si possono proporre esercizi di mobilizzazione attivi segmentale o esercizi di controllo di un segmento mentre un altro distretto corporeo è impegnato in qualche attività. In acqua risulta inoltre utile riprodurre alcuni compiti funzionali (per esempio i sollevamenti con il corpo più o meno immerso), sfruttando la facilitazione offerta dall’ambiente.
Nel caso di lesione midollare classificata come ASIA C o D è molto importante valutare in acqua il grado di incompletezza della lesione midollare (i muscoli sottolesionali ancora attivi e la loro forza), integrando queste informazioni con quelle precedentemente acquisite a tappeto, al fine di impostare un trattamento con obiettivi adeguati alle capacità del paziente. Ogni variazione dell’esercizio può essere modificata dall’uso di galleggianti, dalle variazioni della lunghezza della leva e del peso applicato all’arto interessato al movimento, dal cambio della velocità di esecuzione del movimento e dalla creazione di turbolenza. Si può ottenere un miglioramento delle performance motorie complesse (attività funzionali, stazione eretta e cammino) attraverso un apprendimento motorio facilitato. In acqua, infatti, i movimenti risultano rallentati, dando perciò al soggetto più tempo per elaborare gli stimoli afferenti e realizzare la risposta efferente più corretta.

Addestramento ai cambi posturali

E’ indispensabile per l’autonomia del soggetto affetto da tetraplegia imparare una serie di passaggi posturali che permettano di avere momenti di riposo o di recuperare la posizione di massima sicurezza in qualunque fase della seduta.
In particolare, si cerca di rendere il soggetto, per quanto possibile, autonomo nel passaggio dalla posizione supina a quella prona e viceversa.

Avviamento al nuoto

Si inizia sempre impostando un metodo di avanzamento molto semplice, chiamato a seppia: in posizione supina il soggetto affetto da tetraplegia abduce le braccia a gomito flesso, quindi le ruota esternamente e lascia che l’acqua estenda il gomito e lo mantenga esteso mentre avvicina le braccia nuovamente la corpo. Una volta acquisito un buon galleggiamento e una certa resistenza, il paziente viene avviato al nuoto attraverso l’apprendimento degli stili più semplici. La progressione prevede il passaggio dal crawl dorsale a due braccia a quello a braccia alternate. Viene individuato il momento dell’inspirazione in base al galleggiamento spontaneo del soggetto. Si deve insegnare a espirare quando il viso è sommerso, indipendentemente dalla fase della bracciata. Per i soggetti affetti da tetraplegia nuotare in posizione prona è più difficile, sia a rana sia a crawl frontale. Si propone di nuotare per poche bracciate con la testa sott’acqua per poi iperestendere il collo oppure a tornare supini per inspirare. Se lo vorrà, il soggetto potrà continuare la pratica del nuoto a livello agonistico, seguendo un programma di allenamento vero e proprio.