Rieducazioni vescicointestinali del mieloso. Il ruolo del metodo A.S.P.

La riabilitazione vescico-sfinterica rappresenta una tappa fondamentale della riabilitazione globale del mieloleso. Il suo successo è strettamente dipendente da una corretta diagnosi del pattern disfunzionale e dalla esclusione di controindicazioni alla sua programmazione.

Una tempestiva e corretta riabilitazione può portare un’elevata percentuale di pazienti al raggiungimento delle finalità riabilitative, costituite dalla prevenzione delle complicanze a carico delle basse ed alte vie urinarie con preservazione della funzione renale, dal raggiungimento di una dinamica minzionale sufficientemente agevole ed efficace, dal ripristino di una continenza urinaria compatibile con la vita sociale del paziente. Quest’ultimo obiettivo sarà raggiunto nel momento in cui il paziente verrà posto nella condizione di saper gestire adeguatamente la disfunzione stessa.

Tutti gli esercizi che andremo a considerare, sfruttano la possibilità che offre l’ambiente acquatico e subacqueo di poter cambiare spesso e velocemente posizione e passare dalla posizione (assetto) prona a supina a quella verticale e viceversa. Tale lavoro influisce sull’impegno dei muscoli addominali non sempre percepibile, ma sicuramente positivo sull’aspetto ideomotorio della funzione della minzione e della defecazione.
Ad ogni esercizio corrispondono variazioni di pressione endoaddominali che agiscono al livello degli organi interni. Quindi, ad un movimento, che sia esso passivo o attivo, si deve sempre coordinare un’azione respiratoria che possa creare un gioco di pressioni grazie all’azione ed interazione del diaframma e della muscolatura addominale.

Le modalità degli esercizi andranno scelte in base al tipo di problematiche relative al livello della lesione:

• In caso di lesioni sovrasacrali abbiamo prediletto esercizi atti a rilasciare la muscolatura, in quanto ci troviamo di fronte ad una situazione di lesione del primo motoneurone e quindi di ipereflessia detrusoriale, ipertonia dello sfintere anale esterno e della muscolatura perineale;
• In caso di lesioni sacrali abbiamo scelto esercizi atti a cercare di influenzare l’attività vescicale ed intestinale, non solo da un punto di vista motorio ma anche propriocettivo data la situazione di ipotonia.

Sequenze di esercizi per la vescica ed intestino neurologico:

• FISARMONICA
• PASSAGGIO POSTURALE DA SUPINO A VERTICALE
• PAZIENTE SEDUTO SULLA CIAMBELLA
• ANELLI
• ARTI INFERIORI A BORDO VASCA

 

 

1) FISARMONICA

Obiettivi principali

• Vescicali IPO: reclutare la muscolatura residua, aumento della pressione intraddominale, mantenere il trofismo.
• Vescicali IPER: diminuire l’ipertono della muscolatura e degli sfinteri, effettuare un allungamento e rilassamento del pavimento pelvico.
• Intestinali: favorire il transito intestinale sia mediante il movimento effettuato dal paziente che l’aumento della pressione intraddominale, rilasciamento dello SAE (lesione sovrasacrale), stimolazione della muscolatura perineale e dello SAE (lesione sacrale), stimolazione proprio-esterocettiva.

Descrizione dell’esercizio

Il paziente è supino con una ciambella intorno al collo e una sotto al cavo popliteo. Con una particolare presa da parte del fisioterapista vengono avvicinate le due ciambelle. Tale posizione di triplice flessione degli arti inferiori e flessione del tronco, associata alla respirazione, oltre ad essere molto utile per il trasporto del paziente, va ad agire sulla muscolatura addominale. Se inoltre vi abbiniamo un movimento di torsione del tronco, tramite le ciambelle, andiamo ad agire sul torchio addominale.

Obiettivo vescico-intestinale

• Passiva: l’obbiettivo principale è la stimolazione del torchio addominale secondo una modalità sia eccentrica che concentrica, in una condizione di completo rilasciamento del paziente. Tale azione si ripercuote a livello vescicale data la continua variazione di pressioni e al livello intestinale favorendo la peristalsi. Può essere effettuato sia per il paziente paraplegico che tetraplegico grave. Il punto rilevante di tale esercizio è il rilasciamento ed allungamento che si ottengono sul paziente, che spesso e soprattutto nel caso di un tetraplegico, presenta una situazione di ipereflessia vescicale ed ipertonia dello sfintere anale esterno nonché della muscolatura perineale. L’azione svolta dal fisioterapista in chiusura, avvicinando le due ciambelle, permette di effettuare uno stretch del pavimento pelvico cercando di reclutare in tale modo, a seconda del tipo di lesione, le unità motorie residue. Quest’ultima variante è molto importante per quanto riguarda una vescica neurologica di tipo ipotonico in quanto si mira a mantenere un certo trofismo.

 

• Attiva: lo stesso esercizio svolto attivamente dal paziente è rivolto soprattutto ad una situazione di ipotonia; il paziente cerca di effettuare contrazioni concentriche e poi eccentriche della muscolatura addominale al fine di ottenere un considerevole aumento della pressione intraddominale. Lo stesso effetto si ha al livello intestinale dove il movimento addominale e l’aumento di pressione favoriscono la peristalsi ed il transito intestinale.

 

2) PASSAGGIO POSTURALE DA SUPINO A VERTICALE

Obiettivi principali

• Vescicali IPO: reclutamento muscolatura addominale e perineale residue, stretch muscolare perineale, aumento della pressione endoaddominale.
• Vescicali IPER: aumento pressione endoaddominale, allungamento muscolatura perineale.
• Intestinali: aumento della pressione endoaddominale, posizione verticale, attivazione della muscolatura addominale, stimolazione della muscolatura perineale ipotonica (lesione sacrale) e dello SAE.

Descrizione dell’esercizio

Tale sequenza di passaggi posturali, che possono arrivare fino alla posizione 3 prona, si possono ottenere in vari modi: senza ausili, con ciambella sotto il cavo popliteo, con ciambella sotto il sedere o alle braccia ecc.

Obiettivo vescico-intestinale

L’importanza di tale esercizio risiede nella frequente e rapida variazione di posture che favoriscono l’attivazione del torchio addominale, anche tramite la spinta idrostatica dell’acqua. Quindi, oltre al movimento dato dal paziente, viene a sommarsi anche il gioco di resistenze e spinte date dall’acqua, tutte situazioni che incrementano il reclutamento delle funzionalità residue della muscolatura. Tale reclutamento può essere enfatizzato grazie all’azione delle braccia che irradieranno sulla muscolatura addominale nonché perineale. Contemporaneamente viene effettuato anche uno stretch a livello perineale, ancor più se la ciambella viene messa sotto al cavo popliteo in quanto crea un punto di resistenza.

 

3) PAZIENTE SEDUTO SULLA CIAMBELLA

Obiettivi principali

• Vescicali IPO/IPER: propriocettività al livello perineale, reclutamento muscolaturaresidua addominale, aumento della pressione intraddominale, stimolazione del pavimento pelvico in tutte le direzioni ricercando tutti i tipi di contrazione.
• Intestinali: aumento della pressione intraddominale incrementata dalla contrazione della muscolatura addominale che si oppone all’escursione del diaframma, miglioramento della propriocettività a livello pelvico e anale, posizione che favorisce l’apertura dell’angolo ano-rettale ed il rilasciamento del muscolo pubo-rettale, stimolazione muscolatura perineale.

Descrizione dell’esercizio

La posizione seduta si può raggiungere da quella supina con ciambella sotto il sedere: la situazione più facilitante è data dall’uso di due tavolette o due ciambelle sulle quali il paziente si appoggia.
Volendo aumentare la difficoltà dell’esercizio in modo sequenziale, inizieremo a togliere un appoggio, poi entrambi, per lavorare con le braccia a sfioro.
I movimenti richiesti possono essere a braccia alternate o con opposizione di braccia, ottenendo la torsione del tronco e l’aumento della destabilizzazione. Il passo successivo consiste nel portare le braccia fuori dall’acqua, prima alternandole, poi contemporaneamente, richiedendo movimenti spaziali che rendono veramente difficile il mantenimento dell’equilibrio del paziente.
A ciò si aggiunge il lavoro inspiratorio che deve fare per mantenere la testa fuori dall’acqua, tanto maggiore quanto più è sgonfia la ciambella utilizzata.

Obiettivo vescico-intestinale

In tale esercizio (con arti superiori appoggiati) si va a ricercare, oltre ad un controllo della ciambella sotto al sedere, anche un’irradiazione dagli arti superiori alla muscolatura addominale. La propedeuticità sta nel sostituire le ciambelle con tavolette essendo molto più destabilizzanti.
In tale situazione è importante la posizione delle braccia e quindi delle mani che vanno poste in extrarotazione per ottenere una maggior irradiazione all’addome.
Vi sarà inoltre un aumento della pressione intraddominale che andrà ad agire sulla vescica e sull’intestino. Ricordiamo inoltre che tale posizione di chiusura, praticamente accovacciata, determina l’apertura dell’angolo ano-rettale nonché il rilasciamento del muscolo pubo-rettale che uniti ad un aumento della pressione endoaddominale favoriscono lo svuotamento.

 

4) ANELLI

Obiettivi principali

• Vescicali IPO: irradiazione addominale, attivazione del torchio addominale.
• Vescicali IPER: rilasciamento muscolare concomitante al lavoro di variazioni polmonari.
• Intestinali: torchio addominale favorente la peristalsi.

Descrizione dell’esercizio

Viene effettuato in acqua alta per dare la possibilità al paziente di assumere la posizione verticale. Al fine di mantenere tale posizione vengono date al paziente due ciambelle da afferrare.
Una ulteriore variante nonché difficoltà può essere data dalle stabilizzazioni mediante punti fissi sul paziente.

 

Obiettivo vesico-intestinale

La prima importante osservazione è l’assunzione della posizione verticale. Il paziente ha la possibilità di assumere una postura impossibile da mantenere in gravità, ed è facile intuire l’influenza positiva che possa avere al livello degli organi interni.
Inoltre verrà sfruttata la forza applicata sulle braccia per irradiare al livello addominale e del tronco in generale che dev’essere controllato dal paziente. Verrà coinvolto ulteriormente il torchio addominale nel reagire alle destabilizzazioni date dal Ft. al livello degli arti inferiori.

 

5) ARTI INFERIORI A BORDO VASCA

Obiettivi principali

• Vescicali IPO: irradiazione addominale con reclutamento concentrica, eccentrica ed isometria della muscolatura, variazioni continue della pressione endoaddominale conazione in senso cranio-caudale sugli organi interni, allungamento perineale e reclutamento muscolare.
• Vescicali IPER: importanza dell’azione cranio- caudale della pressione per contrastare i possibili reflussi, azione sul residuo post-minzionale per il miglioramento dello svuotamento.
• Intestinali: acquisizione di un maggior controllo sfinteriale e quindi dello svuotamento, aumento della peristalsi, spinta pressoria cranio-caudale sul contenuto intestinale.

Descrizione dell’esercizio

Il paziente ha la possibilità di assumere la posizione seduta ma fuori dalla gravità. In tale posizione si possono effettuare vari esercizi, ma quello più significativo si esegue mettendo due tavolette sotto le mani del paziente.

Obiettivo vesico-intestinale

Sfruttando l’appoggio delle ciambelle e la forza delle braccia otteniamo un’irradiazione sugli addominali che lavorano sia in concentrica, venendo su, che in eccentrica, tornando giù. Le variazioni della pressione endoaddominale sono molto significative e si possono ampliare coordinandovi un’adeguata respirazione. Ne consegue una pressione che agisce sia in senso craniale che caudale sul contenuto degli organi interni e quindi sulla vescica e sull’intestino.
L’effetto del rinforzo della muscolatura addominale si esplica al livello del perineo andando a creare una situazione di allungamento, e come ben si sa all’allungamento di un muscolo ne segue la sua contrazione.
Tale risultato è auspicabile soprattutto nel caso di paziente con lesione sacrale con la quale ci troviamo di fronte ad una muscolatura perineale ipotonica ed ad una inattività detrusoriale.